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Cirugía endoscópica de las lesiones benignas de las cuerdas vocales bajo anestesia general y anestesia local
Marmouset F., Remacle M., Morinière S.
La fonocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con el fin de obtener una biopsia o de las cirugías endoscópicas con fines curativos para los cánceres glóticos, que se excluyen de este artículo. La intervención se realiza bajo anestesia general (AG), mediante laringoscopia por suspensión, o bajo anestesia local (AL), a través del canal de trabajo o transcutánea, con microinstrumentos, láser o técnicas de inyección. La fonocirugía forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.
Prostatectomía total retropúbica
Chauveau P.
La prostatectomía total retropúbica no debe considerarse una intervención fosilizada de la era prerrobótica. Esta técnica quirúrgica ha evolucionado, detalle a detalle, ha mejorado gracias a la experiencia y el mejor conocimiento anatómico de las fascias pélvicas y se ha adaptado según la evaluación frecuente de los resultados oncológicos y funcionales. La incidencia y las consecuencias de la prostatectomía total la convierten en una intervención urológica destacada y la técnica retropúbica, codificada y reproducible, garantiza una gran homogeneidad de los resultados. A pesar del desarrollo tecnológico de la laparoscopia asistida por robot, la prostatectomía total por vía abierta retropúbica se sigue utilizando mucho, porque su relación rendimiento/coste no tiene parangón.
Vaciamientos ganglionares cervicales
Durand M., Mirghani H., Moya-Plana A.
El vaciamiento ganglionar cervical consiste en la resección del tejido celuloganglionar del cuello. Está indicado con más frecuencia en los carcinomas epidermoides de las vías aerodigestivas superiores y también en los cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello, los carcinomas de glándula tiroidea y de las glándulas salivales, así como en algunos casos de cánceres sinusales. Las áreas ganglionares cervicales se agrupan en función de las zonas de drenaje del tumor inicial, dividiendo el cuello en varias regiones anatómicas. La elección de las áreas ganglionares cervicales que se deben resecar se adapta a la localización del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. La técnica quirúrgica está bien sistematizada desde hace varias décadas. Los vaciamientos ganglionares se clasifican en vaciamientos radicales, ampliados o no, modificados o no y selectivos en función del número de áreas ganglionares resecadas y de la conservación o no de las estructuras anatómicas vecinas. El objetivo de este artículo es detallar las diferentes técnicas de vaciamiento necesarias para la realización de las cirugías cervicofaciales. Recientemente, el análisis del ganglio centinela se ha validado en algunas localizaciones para disminuir la morbilidad quirúrgica de los vaciamientos. Esta técnica también se detalla en el artículo.
Técnicas quirúrgicas del tratamiento del cáncer del cuello uterino por vía laparoscópica-vaginal
Balaya V., Guani B., Leblanc E., Feki A., Ayoubi J.M., Lécuru F., Mathevet P.
Los cánceres del cuello uterino en estadios precoces son tumores de buen pronóstico cuyo tratamiento se basa principalmente en la cirugía. A lo largo de la historia quirúrgica, se han descrito varias vías de acceso. El concepto de histerectomía ampliada por vía vaginal es antiguo, pero su complejidad y la imposibilidad de realizar una estadificación ganglionar han limitado su difusión en los equipos. La vía de laparotomía fue predominante al principio, pero se ha sustituido por el acceso mínimamente invasivo por laparoscopia, debido a una morbilidad quirúrgica menor y a unos resultados oncológicos comparables. Sin embargo, la seguridad oncológica del acceso mínimamente invasivo se ha cuestionado recientemente por un ensayo aleatorizado internacional y varios estudios retrospectivos nacionales. Por tanto, estas reservas expresadas sobre el acceso laparoscópico exclusivo han suscitado un renovado interés por la vía vaginal, asociada a una estadificación ganglionar por laparoscopia en este contexto. Aunque se enseña poco, el dominio de la vía vaginal permite la realización de la traquelectomía ampliada, una intervención descrita por Daniel Dargent en 1998 que permite preservar la fertilidad de las pacientes jóvenes con cáncer de cuello uterino. Este último aspecto es aún más crucial, porque estos cánceres suelen afectar a mujeres jóvenes que desean conservar sus posibilidades de concebir y actualmente se tiende a una desescalada terapéutica en la cirugía de los cánceres del cuello uterino. En este artículo, se describen las técnicas de cirugía radical de los cánceres del cuello uterino por vía laparoscópica-vaginal, tanto conservadoras como no, y se comentan las indicaciones de esta vía de acceso.
Cirugía de las hipotrofias mamarias
Bodin F., Auque A., Ramelli E., Dibiase L., Bruant-Rodier C., Ruffenach L.
Reconstrucción vascular y trasplante hepático
Herrero A., Joly E., Despeyroux A., Navarro F., Alric P., Canaud L., Al Taweel B.
La técnica inicial del trasplante hepático ortotópico se ha visto enriquecida con variantes técnicas como el implante del injerto con preservación de la vena cava (piggy-back), la bipartición hepática y el trasplante hepático a partir de donante vivo emparentado. Esto implica reconocer la anatomía vascular del donante y receptor para restablecer la integridad vascular del injerto. La reconstrucción vascular debe tener en cuenta las variaciones anatómicas durante la movilización y el implante del injerto. Las complicaciones vasculares aparecen en una minoría de pacientes, aunque sus consecuencias son graves, pudiendo desembocar en un retrasplante, en procedimientos de revascularización complejos o, más recientemente, en procedimientos de radiología intervencionista.
Endometriosis del tabique rectovaginal
Faller E., Martel C., Boisramé T., Lecointre L., Akladios C.
La endometriosis es la enfermedad crónica ginecológica más frecuente. Esta enfermedad se define por la presencia de tejido endometrial en situación ectópica, es decir, fuera de la cavidad uterina. La endometriosis del tabique rectovaginal es una forma de endometriosis pélvica profunda que puede invadir el fondo de saco de Douglas, la vagina, los ligamentos uterosacros o el rectosigmoide. Su tratamiento es complejo y debe realizarse en un centro experto después del dictamen de una reunión de concertación pluridisciplinaria.
Tumores de la vagina intraepiteliales e invasivos
Floerchinger P., Thibouw D., Ramanah R.
Los tumores de la vagina intraepiteliales e invasivos son raros. La clasificación de los tumores intraepiteliales vaginales se modificó en 2014 y en la actualidad se habla de lesiones vaginales intraepiteliales de alto y de bajo grados. Por analogía con el cuello del útero, la mayoría de las lesiones se relacionan con la persistencia de infecciones por el virus del papiloma humano (VPH). Las lesiones intraepiteliales de bajo grado pueden vigilarse, mientras que las de alto grado deben tratarse de forma conservadora (láser, resección quirúrgica, tratamiento farmacológico). Los cánceres de la vagina constituyen el 1-2% de los cánceres de las vías genitales femeninas. En el 85% de los casos, son carcinomas epidermoides. Las otras etiologías son más raras. El principal factor de riesgo es la persistencia de una infección por serotipos oncogénicos de VPH. El diagnóstico y la estadificación son principalmente clínicos, pero pueden completarse mediante una resonancia magnética (RM) y una tomografía por emisión de positrones acoplada a la tomografía computarizada (PET-TC). Los tratamientos dependen del estadio tumoral, de la edad de la paciente y del tipo histológico. La cirugía está indicada para los estadios clínicos iniciales, mientras que en los estadios más avanzados (lo que corresponde a la mayoría de los casos), se debe recurrir a la radioquimioterapia concomitante seguida de la braquiterapia. El pronóstico de estos cánceres depende esencialmente del estadio en el momento del diagnóstico. La prevención primaria mediante la vacunación contra el VPH parece prometedora.
Linfadenectomías laparoscópicas en los cánceres ginecológicos
El Hajj H., Narducci F., Leblanc E., Gouy S., Morice P., Ferron G., Querleu D., Hudry D.
Las linfadenectomías forman parte de la estadificación de la mayoría de los tumores ginecológicos pélvicos. Su realización por laparoscopia, que se empezó hace más de 20 años, ha transformado su morbilidad. Con el tiempo, los accesos y los métodos para efectuarlas se han diversificado. En este artículo, se describen en detalle las técnicas actuales, haciendo hincapié en los aspectos críticos, las evoluciones u opciones, así como el manejo de las complicaciones más frecuentes para permitir que cualquier cirujano ginecólogo oncológico realice un procedimiento adecuado y seguro.
Tratamiento endovascular de los aneurismas del cayado aórtico
Mesnard T., Pruvot L., Azzaoui R., Haulon S., Sobocinski J.
La exclusión endovascular de los aneurismas del cayado aórtico mediante endoprótesis (EDP) con ramas (y/o fenestraciones) es una alternativa a la cirugía abierta en los pacientes con alto riesgo quirúrgico. Cuando la anatomía es favorable, estas EDP, diseñadas en la mayoría de los casos a medida, permiten la perfusión de las ramas de la aorta cuyo origen se sitúa en el segmento aórtico tratado. La etapa de planificación preoperatoria permite seleccionar los pacientes, diseñar la EDP, prever las dificultades quirúrgicas, pero también establecer una estrategia que conste de una o varias intervenciones. El objetivo es minimizar las complicaciones postoperatorias, en particular la isquemia medular, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal.
Técnicas de reconstrucción en oncología de las vías aerodigestivas superiores: cavidad oral y orofaringe (II). Indicaciones en función del tipo de pérdida de sustancia
Bozec A., Culié D., Poissonnet G., Dassonville O.
La reconstrucción es un tiempo esencial de la cirugía de los cánceres de la cavidad bucal y de la orofaringe. En ella se utilizan varios colgajos de reconstrucción, movilizados al nivel local, regional o a distancia (colgajos libres), cuyo dominio requiere un aprendizaje riguroso. Aparte de esto, la elección del método de reconstrucción más adecuado para cada situación clínica es lo que permite obtener un resultado óptimo. Como es natural, esta elección debe tener en cuenta las características y la extensión de la pérdida de sustancia, pero también las características y los antecedentes del paciente (cirugía, radioterapia cervical, enfermedades concurrentes, etc.). De forma esquemática, las pequeñas pérdidas de sustancia se dejan cicatrizar de forma dirigida, se cierran directamente o se cubren con un colgajo local. Cuando el estado general del paciente lo permite, las pérdidas de sustancia amplias, secundarias a la resección de tumores localmente avanzados, se tratan en gran medida con la utilización de colgajos libres, de tipo fascio-(±mio)-cutáneos u osteo-(±mio)-cutáneos si se requiere una reparación ósea. Entre estos dos extremos, las pérdidas de sustancia de tamaño intermedio requieren una discusión individualizada, que tenga en cuenta los beneficios esperados por la utilización de uno u otro de estos colgajos, pero también de la laboriosidad y de la complejidad de la técnica prevista frente a la situación individual de cada paciente.
Técnicas quirúrgicas de rehabilitación vocal tras laringectomía total
Choussy O., Badois N., Lesnik M., Taouachi R., Hoffmann C., Ghanem W., Dubray-Vautrin A.
La laringectomía total sigue estando indicada en el tratamiento de los carcinomas epidermoides faringolaríngeos ampliados (T4) o en caso de recidiva y progresión evolutiva tras un tratamiento conservador. Conlleva una mutilación significativa, ya que priva de la voz, que forma parte de la identidad personal. Muchos especialistas se han interesado por la rehabilitación vocal tras la laringectomía total. A pesar de su importancia, la rehabilitación vocal mediante voz esofágica no se aborda en este artículo porque no es quirúrgica. Existen dos tipos de rehabilitación quirúrgica: protésica, más sencilla, pero más cara, y no protésica, más compleja y mucho menos utilizada, a la que en este artículo se añade la técnica de Pearson. Cada tipo de rehabilitación conlleva riesgos propios y requiere que se discutan las indicaciones en función de la extensión tumoral, pero también en función de las características del paciente, desde el punto de vista tanto fisiológico como psicológico. La rehabilitación vocal es fundamental para estos pacientes, cuyo tratamiento requiere esta mutilación. Su objetivo es contribuir a la reinserción social, e incluso a veces profesional, necesaria para su calidad de vida.
Tumores del pene: técnicas quirúrgicas e indicaciones
Savoie P.-., Murez T., Chiron P., Long Depaquit T., Rigaud J.
El carcinoma epidermoide del pene es un tumor raro. Se deben conocer los factores de riesgo (mala higiene local, relaciones sexuales, fimosis, lesiones preepiteliomatosas, etc.) para prevenir su aparición. Su reconocimiento precoz evita las cirugías mutilantes y asociadas a morbilidad, perjudiciales para la imagen corporal. El tumor primario se debe resecar con márgenes quirúrgicos suficientes para limitar el riesgo de recidiva. Se da prioridad a las técnicas quirúrgicas conservadoras del pene, que permiten la resección sin riesgo de los tumores, a condición de que no sean ni demasiado voluminosos ni demasiado profundos; se debe asociar siempre una circuncisión. En todos los demás casos, se requiere una amputación parcial, e incluso total del pene. El carcinoma epidermoide del pene tiene una diseminación esencialmente linfática. Se recomienda la tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada (PET-TC) con fluorodesoxiglucosa (18-FDG) si se requiere un estudio de extensión. Sin embargo, ante un tumor del pene, sin ganglio inguinal palpable, se han definido los grupos de riesgo de metástasis subclínicas. Salvo en pacientes de bajo riesgo, es indispensable realizar exploraciones ganglionares invasivas. En caso de metástasis inguinales palpables, la linfadenectomía inguinal total puede ser curativa, a condición de que la extensión ganglionar sea limitada. En caso contrario, se debe realizar un tratamiento multimodal. En este artículo se describen las distintas técnicas quirúrgicas.
Histeroscopia quirúrgica
Neveu M.-., Vigoureux S., Debras E., Fernandez H.
En 20 años, la histeroscopia se ha convertido en una cirugía indiscutida e indiscutible. Requiere una formación precisa porque una mala indicación o un fracaso técnico pueden tener consecuencias definitivas en las posibilidades reproductivas de la mujer. El deseo cada vez más tardío de las parejas de procrear debe justificar que los cirujanos mantengan o reconstruyan una cavidad uterina apta para la concepción. El enfoque diagnóstico de las patologías a través de la ecografía 2D y 3D, la histerosonografía y la histeroscopia diagnóstica en la consulta permite definir la estrategia terapéutica, incluso antes de que la paciente entre en el quirófano. Durante la histeroscopia diagnóstica con vainas de doble canal, se puede usar un instrumental mecánico o bipolar para tratar pólipos, sinequias, pequeños tabiques o pequeños miomas, o para extraer dispositivos intrauterinos según el principio de «ver y tratar». Para las demás situaciones, las pacientes son tratadas de forma ambulatoria siguiendo las recomendaciones de los procedimientos de trazabilidad y con anestesia locorregional o general, introduciendo el instrumental quirúrgico adecuado de 5, 7 o 9 mm, que, para este último, requiere la dilatación del cuello uterino hasta un dilatador de Hegar n.° 10. La introducción del instrumental en la cavidad uterina permite el tratamiento de todas las patologías intracavitarias. El tratamiento de las sinequias de tipo 4, el tratamiento de los miomas de tipo 2 y, sobre todo, de los de tipo 3, y el tratamiento de las malformaciones uterinas complejas requieren un control ecográfico peroperatorio, introduciendo así el concepto de histeroscopia avanzada que requiere una curva de aprendizaje significativa. El futuro es seguir desarrollando nuevas técnicas, como la morcelación y otras en proyecto.
Adenoidectomía y amigdalectomía
Leclère J.C., Maestra R., Saramon L., Mornet E., Martins Carvalho C., Marianowski R.
En Francia, se realizan alrededor de 35.000 amigdalectomías anuales en niños, asociadas o no a una adenoidectomía. A pesar de la frecuencia del procedimiento quirúrgico, la amigdalectomía no es una intervención banal y su morbimortalidad no es insignificante, en particular en lo referente al dolor y la hemorragia en el postoperatorio. Desde hace unos 20 años, han aparecido nuevas herramientas quirúrgicas, cuyo empleo en la amigdalectomía ofrece resultados prometedores, en especial la radiofrecuencia y el microdesbridador. Se han publicado muchos estudios que comparan estas técnicas con las más antiguas. Se han producido otros avances en lo que respecta a las indicaciones quirúrgicas. En los niños, las indicaciones de la adenoamigdalectomía por infecciones de repetición han disminuido, dejando su puesto a los síndromes de apneas obstructivas del sueño, que en la actualidad representan más de dos tercios de las indicaciones. Una última evolución es la realización de la amigdalectomía pediátrica como cirugía ambulatoria, según criterios definidos en las recomendaciones.
Tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias renales
Chastant R., Canaud L., Alric P.
El tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias renales se ha convertido en el método de referencia, de modo que las indicaciones de la cirugía son infrecuentes. El acceso a las lesiones se ha simplificado gracias a los catéteres guía, los introductores precurvados, los sistemas monorriel y la aparición de las endoprótesis vasculares. Sin embargo, el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de su fisiopatología así como de los resultados a medio y largo plazo de los procedimientos endovasculares sobre la hipertensión y la función renal incitan a la prudencia en las indicaciones terapéuticas.
Cirugía híbrida de los aneurismas toracoabdominales
Canaud L., Cochennec F., Alric P.
Las etiologías predominantes de los aneurismas abdominales son el ateroma y las disecciones. La cirugía híbrida de los aneurismas toracoabdominales es una alternativa a la cirugía abierta tradicional y a las endoprótesis ramificadas/fenestradas. Combina la transposición de las arterias viscerales mediante derivación y la colocación de una endoprótesis en la aorta toracoabdominal. La transposición de las arterias viscerales suele realizarse a partir de los ejes ilíacos, de la aorta abdominal o, en menos ocasiones, de la aorta ascendente. La exclusión endovascular puede realizarse en el mismo tiempo quirúrgico o en un segundo tiempo. La cirugía híbrida presenta ciertas ventajas teóricas respecto a la cirugía abierta convencional. No requiere un pinzamiento aórtico alto, permite prescindir de la circulación extracorpórea y, en ocasiones, reducir la duración de la isquemia visceral. Algunas series retrospectivas monocéntricas han mostrado resultados alentadores. La exclusión endovascular realizada durante un segundo tiempo parece disminuir la tasa de complicaciones. Sin embargo, se trata de una intervención compleja y ningún estudio comparativo ha demostrado con claridad que reduzca significativamente la mortalidad respecto a la cirugía abierta convencional. En la era endovascular, y dada la ausencia de consenso sobre sus indicaciones, la cirugía híbrida para los aneurismas toracoabdominales es una solución interesante en los pacientes de alto riesgo y en los que presenten contraindicaciones anatómicas para la colocación de una endoprótesis ramificada o fenestrada.
Tratamiento quirúrgico del divertículo faringoesofágico
Dallemagne M., Favier V., Garrel R.
El divertículo faringoesofágico, o divertículo de Zenker, es una hernia adquirida de la mucosa esofágica que afecta preferentemente a ancianos. Su tratamiento es exclusivamente quirúrgico y su finalidad es funcional. Por tanto, sólo se debe proponer a los pacientes que presenten síntomas invalidantes o complicaciones. En el caso contrario, la abstención terapéutica y la vigilancia están justificadas. Se dispone de varias técnicas quirúrgicas, tanto por vía abierta (cervicotomía) como endoscópica. Todas estas técnicas presentan sus ventajas, inconvenientes y complicaciones. Por tanto, la elección de la técnica propuesta es primordial y tiene en cuenta la situación clínica, la experiencia del cirujano, los deseos del paciente y el balance beneficio-riesgo propio de cada caso.
Cirugía de la placa areolomamilar
Bodin F., Ruffenach L., Bruant-Rodier C., Dissaux C.
La cirugía de la placa areolomamilar (PAM) abarca un gran número de intervenciones destinadas a corregir los defectos estéticos de las mamas. El procedimiento en la aréola y/o el pezón puede ser aislado o combinarse con un procedimiento más amplio en el marco de una reconstrucción o una malformación. La reconstrucción de la PAM tiene lugar al final del proceso de reconstrucción mamaria, cuando se consigue la forma final de la mama. Las opciones de reconstrucción de la aréola incluyen injertos de piel total, injertos extraídos de la aréola contralateral y dermopigmentación. Las técnicas de reconstrucción del pezón incluyen injertos de piel total, colgajos locales y tatuajes reconstructivos. La cirugía de las malformaciones congénitas o adquiridas de las PAM trata la agenesia, la hipotrofia y la malposición. El síndrome de Poland es una malformación en la que son frecuentes la hipotrofia y la malposición de la PAM. Las soluciones quirúrgicas son principalmente los injertos de piel y la dermopigmentación. La hipertrofia de la placa areolomamilar es también un defecto común asociado a la hipertrofia mamaria, la ptosis mamaria o la mama tuberosa. Suele corregirse con una desepidermización periférica como la técnica periareolar. Los pezones invertidos o invaginados son anomalías comunes y benignas. Hay muchas opciones de tratamiento, la mayoría de las veces combinando la sección de la brida retráctil y la constricción de la base del pezón.
Nefrectomía lumboscópica
Doublet J.-.
Rupturas de aneurisma de la aorta abdominal: técnicas específicas
Touma J., Bosse C., Marzelle J., Desgranges P., Cochennec F.
Linfadenectomía lumboaórtica por laparotomía
Azaïs H., Canlorbe G., Gonthier C., Nikpayam M., Belghiti J., Uzan C.
Complicaciones vasculares del trasplante renal
Schwein A., Lejay A., Ohana M., Sagnard M., Thaveau F., Chakfé N., Wolf P., Georg Y.
El trasplante renal es el mejor método para suplir la función renal y en la actualidad tiene tasas de supervivencia del injerto del 92,2% y del 76,8% a 1 y 5 años, respectivamente. Las complicaciones vasculares secundarias a la cirugía explican algunas de las pérdidas de los trasplantes renales y pueden producirse en todas las fases, desde la extracción renal hasta varios años después del trasplante. Las pruebas de imagen, en particular la ecografía Doppler, desempeñan un papel importante en su prevención, diagnóstico y seguimiento. La mayoría de las complicaciones vasculares que se producen durante el primer mes se deben a un defecto técnico durante la confección de las anastomosis vasculares o a un problema de posicionamiento del injerto. Es esencial una técnica quirúrgica rigurosa y una apreciación de la reperfusión del injerto en todas las fases de la intervención. Las complicaciones más graves son las rupturas arteriales, a menudo de origen séptico, que pueden poner en peligro la vida. La estenosis de la arteria del injerto es la complicación postoperatoria tardía más común, hoy en día tratada por métodos endovasculares. El conocimiento, la prevención y el tratamiento de estas complicaciones vasculares deben estar dentro del ámbito de competencia de un cirujano vascular.
Interrupción de la vena cava inferior
Alimi Y.
Resumen A pesar de una politica sistematizada de prevencion primaria y secundaria de la enfermedad tromboembolica venosa, basada en la eficacia de los tratamientos anticoagulantes, la incidencia anual de la embolia pulmonar se estima entre 75-269 casos por cada 100.000 habitantes, y esta tasa se eleva a mas de 700 por cada 100.000 habitantes despues de los 70 anos. La interrupcion de la vena cava inferior es una importante tecnica de prevencion que debe ofrecerse a los pacientes con contraindicaciones o fracaso del tratamiento anticoagulante, pero conlleva un riesgo significativo de trombosis venosa profunda secundaria. Por eso, los grandes avances en la tecnologia de los filtros de cava (FC) permanentes, pero tambien opcionales o convertibles, y en sus tecnicas de implantacion bajo eco-Doppler o ecografia endovascular, a veces efectuadas en reanimacion, han generado una amplia literatura anglosajona, aunque con pocos estudios aleatorizados. Este articulo describe las tecnicas de colocacion de FC permanentes y opcionales, sus respectivas indicaciones, en particular las relativas (cancer, politraumatismo, cirugia bariatrica, mujeres embarazadas) y sus resultados.
Histeroplastia de aumento
Parisot-Liance L., Capmas P., Levaillant J.-., Fernandez H.
