Das Ziel dieses Beitrages ist es aufzuzeigen, 1. warum und unter welchen Umständen die ökonomische Evaluation einer neuen Technologie (im Gesundheitswesen oder anderswo) von Nutzen sein kann; 2. welche alternativen Ansätze zur Bewertung zur Verfügung stehen; 3. wie diese Ansätze auf den Fall einer neuen Technologie — des Medikaments Cimetidin — angewandt wurden und 4. welche Hindernisse einer Verbesserung der Qualität der ökonomischen Evaluation entgegenstehen. Die ökonomische Evaluation eines Medikaments umfaßt sowohl konzeptuelle als auch empirische Fragen. Viele dieser Fragen treten bei jeder ökonomischen Evaluation auf. Die Evaluation technologischer Veränderungen in der Gesundheitsversorgung (wie die Anwendung eines neuen Medikaments) weist zwar viele ungewöhnliche Dimensionen auf, doch sollten wir den breiten Evaluationsrahmen, in den sie gehören, nicht aus den Augen verlieren.

Wissenschaft stützt sich auf Zahlen. Für viele persönliche und politische Entscheidungen über die Berechtigung medizinischer und ökonomischer Forderungen, für Empfehlungen und Verallgemeinerungen, sind sie unumgänglich, jedoch selten ausreichend. Auch abgesehen von Zahlen ist wissenschaftliches Bemühen nie völlig wertfrei. Werte sind wesentliche Determinanten der Probleme, die die Wissenschaftler untersuchen oder der Fragen, die sie sich stellen. Diese Auswahl erst setzt wissenschaftliche Prozesse in Gang. Werte beeinflussen auch die Vorstellungen, welche den analytischen oder experimentellen Versuchsanordnungen der Untersucher zugrunde liegen, und die Schlußfolgerungen, die sie daraus ziehen. In dieser Hinsicht gleichen sich Medizin und ökonomie: Beide sind bemüht, ihre Hypothesen durch die Anwendung der Gesetze der Logik, der Beweisführung mit Hilfe der Aussage von Zahlen, kritisch zu beurteilen und ihren Perspektiven Wert zu verbessern. Was wir suchen ist die zuverlässige Voraussage über die Folgen unseres Handelns für den einzelnen oder die öffentlichkeit. Zu diesem Zweck verwenden wir Zahlen, um Ergebnisse zu messen, und belegen viele komplexe Probleme, die mit Begriffen wie Gesundheit, Krankheit, Leiden und Medizin zusammenhängen, mit relativen Werten.

Der hauptsächliche Zweck der ökonomischen Evaluation einer medizinischen Technologie ist die Erarbeitung von Unterlagen für eine wirtschaftliche Entscheidung. Unter einer wirtschaftlichen Entscheidung wird die Allokation produktiver und damit wertvoller Mittel für ein bestimmtes Ziel verstanden. Die Entscheidung eines Arztes, ein Behandlungsverfahren oder ein Medikament anzuordnen (oder nicht anzuordnen), ist eine wirtschaftliche Entscheidung, ebenso die Entscheidung eines Krankenhauses, für ein medizinisches Verfahren das benötigte Kapital zu investieren (oder nicht zu investieren) oder die Entscheidung einer Regierung, den Vertrieb eines Medikaments oder eines Verfahrens zu genehmigen (oder nicht zu genehmigen) sowie die Entscheidung von anderen, Medikamente oder Verfahren zu bezahlen (oder nicht zu bezahlen). Die wirtschaftliche Evaluation erbringt den Nachweis über die relativen Kosten und Nutzen alternativer Handlungsweisen, die den Entscheidungsträgern offen stehen. Obwohl Allokationsentscheidungen unter Nichtbeachtung ökonomischer Erwägungen getroffen werden können und häufig auch getroffen werden, bleiben sie trotzdem wirtschaftliche Entscheidungen.

Kontroversen unter Neurologen, Röntgenologen, Planern des öffentlichen Gesundheitswesens, Krankenhausverwaltern und Politikern haben die Anwendung der Computertomographie (CT) seit ihrer Einführung im Jahre 1973 gekennzeichnet. Einerseits wurde auf die hohen Kosten und die noch unbewiesene Wirksamkeit dieses Verfahrens hingewiesen und betont, daß wegen seiner raschen Verbreitung und seines potentiell übersteigerten Einsatzes Vorsicht geboten sei (OTA 1978). Andererseits wird auf die hohe Sicherheit der Technik, die den Patienten nicht belastet, und deren einzigartige Leistungsfähigkeit zur Bilddarstellung innerer Strukturen hingewiesen als Gründe für die Förderung einer raschen Verbreitung und Verfügbarkeit dieses Verfahrens für große Teile der Bevölkerung (Blaker 1975). Beide Extreme haben 3 Schlüsselfragen im Mittelpunkt, die bei jeder neuen medizinischen Technologie zu stellen sind:

Jönssons Beitrag vermittelt einen überblick über eine Reihe nationaler Untersuchungen über die Kosten der peptischen Ulkuskrankheit und die Auswirkungen von Cimetidin auf diese Kosten. Der Beitrag unterscheidet 3 Stadien der makroökonomischen Evaluation einer neuen medizinischen Intervention oder Technologie: 1. Veranschlagung der Kosten der Zielkrankheit; 2. Projektion der erwarteten Veränderungen, zu denen es voraussichtlich aufgrund der Einführung der neuen Technologie kommen wird, Ex-ante Berechnungen genannt; 3. Bewertung der tatsächlichen, durch die neue Technologie verursachten Veränderungen, Ex-post-Berechnungen genannt.

Im wesentlichen befaßt sich die Evaluation einer Technologie zur Gesundheitsvorsorge mit den folgenden 3 Fragen:

Der Beitrag von Horisberger beleuchtet viele der Probleme, auf weiche man bei der Untersuchung der Gesundheitsdienste stößt, wenn man versucht, die Wirkungen der medizinischen Versorgung unter Verwendung der verfügbaren epidemiologischen, ökonomischen und Effektivitätsdaten zu verstehen. Die Schwierigkeiten der Verwendung von Daten, die nicht zur Beantwortung spezifischer Forschungsfragen oder -hypothesen, sondern beispielsweise für die Verwaltung gesammelt wurden, sind eingehend kommentiert worden und sind die Crux jeglicher Gesundheitsdienstforschung. Dies führt häufig zu kühnen Vermutungen in bezug auf die Daten, zu komplexen, verwickelten und unvollständigen Analysen und zu manchmal gewunden formulierten, durch eine Reihe von Einschränkungen begrenzten Ergebnissen. Bei der Durchführung seiner Studie über die Auswirkungen von Cimetidin auf die peptische Ulkuskrankheit in der Bundesrepublik Deutschland war sich Horisberger offensichtlich dieser Unzulänglichkeit der Daten bewußt. Seine Studie liefert einen weiteren Beitrag im Puzzle der Vielzahl von Studien, die alle unser Verständnis für den Umfang der Wirkungen einer einzigen Therapie im Arsenal der medizinischen Versorgung verbessern.